为了依法对医疗保险费缴纳和医疗保险待遇领取情况进行核查、规范两定机构服务行为，有效遏制各类违规行为的发生，维护医疗保险政策规定的严肃性，确保医保基金安全运行。日前，临渭区出台了《医疗保险稽核稽查管理办法》，并在区社保经办中心设立了医疗保险稽核稽查科，具体负责医疗保险稽核稽查工作。
医疗保险稽核稽查主要是对参保单位和参保人员、医疗保险定点医疗机构、定点零售药店遵守和执行医保政策规定情况进行监督检查。医疗保险稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行，现场稽查可采取调查、走访、暗访、抽查病房等方式。
对违规行为将视其情节，给予相应的处理。用人单位不办理医疗保险登记的，经区人社局委托，由区社保经办中心责令其限期改正。逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款；参保单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社保经办中心责令其缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款；参保单位发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，由区社保中心发出整改通知书，责令其限期整改，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；定点医疗机构、药品经营单位等机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由区人社局责令其退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗保险服务机构的，解除服务协议。直接责任的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；定点医疗机构医务人员出现违规行为的，视情节轻重，采取责令检查、暂停医保处方权、直至吊销医保处方权；定点零售药店发生违规行为的，暂停其基本医疗保险业务，限期整改，情节严重的取消其医保定点药店资格；参保人员及其他人员发生违规行为的，除追回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，视情节轻重，暂停其三个月至一年的医疗保险待遇享受资格。
（供稿 张占稳）